Taloudellista tukea lääkekustannuksiin

Oikeaa tilanteeseen tarkoitettua tukea ei useinkaan osata hakea. Tämän vuoksi taloudellisista syistä joudutaan vaihtamaan tarkoituksenmukaisin lääke halvempaan. Epäkohta johtuu mielenterveyskuntoutujien vammaisetuuksia koskevan tiedon puutteesta.

Mielenterveyden keskusliitto ajoi vammaistuki/ eläkkeensaajan hoitotuki -hakemuslomakkeen (EV-256) uusimista, koska lomake loi asiasta väärän mielikuvan. Kelan nyt uusima lomake on huomattavasti parempi. Toimintakyvyn alentumista arvioitaessa otetaan huomioon niin fyysinen, psyykkinen kuin sosiaalinenkin toimintakyvyn lasku henkilön omassa elinympäristössä.

Uudessa EV-256 -lomakkeessa on täsmennetty lääkekustannuksia koskevia ohjeita. Sen neljännellä sivulla todetaan, että hakijan tulee toimittaa Kelaan alkuperäiset reseptit ja ostokuitit sellaisista lääkärin määräämistä lääkkeistä, joista hakija ei saa sairausvakuutuslain mukaista korvausta.

Kustannukset siis kaikista lääkärin määräämistä lääkkeistä, niistäkin jotka eivät kuulu sairausvakuutuskorvauksen piiriin, ovat huomioitavia menoja vammaistuessa ja eläkkeensaajan hoitotuessa, jos ne liittyvät toimintakykyä alentavaan sairauteen. Lääkkeiden ostoista aiheutuvista kuluista hyväksytään vain se osuus, joka jää hakijan maksettavaksi. Lisäksi vammaistuen tai eläkkeensaajan hoitotuen muiden saamisedellytysten tulee täyttyä.

Noin vuosi sitten eräs Pohjois-Suomessa asuva nainen otti minuun yhteyttä, koska häneltä oli tippunut hoitotuki pois. Myös Tarkastuslautakunta oli hylännyt valituksen. Asia oli silloin Vakuutusoikeudessa käsittelyssä. Kelan paikallistoimiston virkailija oli tulkinnut lakia niin, että hoitotuessa huomioidaan kustannuksina vain ne lääkekulut, joissa Kela on maksanut sairausvakuutuskorvausta, ja jotka siten näkyivät Kelassa. Tälle henkilölle lääkäri oli määrännyt rauhoittavia lääkkeitä hyvin pienissä erissä mahdollisen yliannostuksen estämiseksi, eikä hän siten saanut sairausvakuutuskorvausta. Nämäkin kustannukset lääkärin määräämistä lääkkeistä olivat kuitenkin huomioitavia erityiskustannuksia eläkkeensaajan hoitotuessa. Henkilö sai hoitotuen takaisin, kun uusi täydennetty hakemus toimitettiin Kelaan.

Toimeentulotuen vaikutus

Psykiatrisen sairaalan sosiaalityöntekijä kysyi: Jos henkilö saa toimeentulotukea kalliiseen masennuslääkkeeseen, eikä hänellä ole Kelan säännösten mukaan diagnoosin perusteella oikeutta erityiskorvattaviin lääkkeisiin, niin ovatko lääkekustannukset hyväksyttyjä erityismenoja eläkkeensaajan hoitotuessa?

Kelan virkailija oli puhelimessa sanonut, että jos kustannukset korvataan muuta kautta, kuluja ei hyväksytä. Virkailija oli korostanut, että vain ne erityiskustannukset, josta hakija itse vastaa, voidaan hyväksyä, jos ne liittyvät toimintakykyä alentavaan sairauteen.

Tämä on hyvin yleinen väärä tulkinta. Sen vuoksi Kelan soveltamisohjeisiin on lisätty kohdan ”Erityiskustannukset” alkuun, että hakijan katsotaan vastaavan kustannuksista myös silloin, kun hän on saanut toimeentulotukea niihin. Sen selvemmin ja yksiselitteisemmin asiaa on vaikea ilmaista.

Väärinkäsitys johtuu todennäköisesti siitä, että soveltamisohjeissa on käsitelty lääkekuluja kohdan ”esimerkkejä erityiskustannuksista” ensimmäisessä kohdassa ”sairaanhoitokustannuksista”. Tämä kohta liittyy lähinnä sellaisista lääkärin määräämistä lääkkeistä aiheutuviin kustannuksiin, jotka eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia. Toimeentulotuki on viimesijainen etuus, ei sellainen etuus kuin esimerkiksi vakuutuskorvaus, jolloin hakijan ei katsota vastaavan kustannuksista itse.

Toimeentulotuen myöntäminen lääkekustannuksiin, jotka liittyvät toimintakykyä alentavaan sairauteen, on mielestäni kaksipiippuinen juttu. Nämä lääkekustannukset pitäisi ensisijaisesti kattaa vammaistuella tai eläkkeensaajan hoitotuella. Mielestäni pitäisi aina rutiininomaisesti tutkia jokaiselta mielenterveyskuntoutujalta vammaistuen ja eläkkeensaajan hoitotuen saantiedellytysten täyttyminen ja tarvittaessa tehdä tarkistushakemus Kelaan.

Suuri osa mielenterveyskuntoutujista ei voi saada toimeentulotukea, koska normilaskelman mukaista vajetta ei synny. Tarkoituksenmukainen lääkehoito jää heiltä saamatta, jos tosiasiallisia tuloja ei ole. Näin voi käydä esimerkiksi siinä tapauksessa, että toimeentulotuessa huomioitavat asumiskulut ovat pienet, mutta kuntoutuja maksaa suuria asuntolainamaksuja, joista ei toimeentulotuessa huomioida kuin korkojen osuus.

Omavastuuraja

Lääkekustannusten vuotuinen omavastuuraja on tänä vuonna 627,47 €. Sen ylittävistä lääkekustannuksista voi hakea lisäkorvausta Kelan toimistosta. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 €:n lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Vuosi sitten sain yhteydenottoja kuntoutujilta, jotka olivat taloudellisesti ahtaalla, koska heiltä meni huomattava osa tuloista lääkitykseen. Lääke oli Seronil 60 mg, josta Kela ei enää myönnä sairausvakuutuskorvausta. Yksi 60 mg tabletti maksoi 1,96 €/kpl 30 tabletin pakkauksissa, eikä hinta 100 tabletin pakkauksessa ollut juuri halvempi. Kävi ilmi, että sama lääke maksoi 20 mg:n tablettina 0,08 €/kpl. Ottamalla yhden 60 mg:n kapselin sijaan kolme 20 mg:n kapselia kuntoutujat saivat kustannuksensa tippumaan 0,24 €:oon. Säästö oli 1,72 €/päivä eli noin 90 %. Heille oli ehtinyt syntyä iso turha taloudellinen menetys.

Heidän lääkäreillään tai apteekin henkilökunnalla ei ollut motiivia kiinnittää asiaan huomiota. He olivat asian ilmitulosta pikemminkin kiusaantuneita kuin pahoillaan.

Teksti: Jukka Hiissa